Beneficiar: (persoană fizică / persoană juridică) prin reprezentant / arhitect: , cu sediul / domiciliul în localitatea str. nr. bl. ap. tel. / fax: e-mail ,

în conformitate cu Legea nr.422/2001-259/2006, solicit emiterea avizului de specialitate în domeniul protejării monumentelor istorice eliberat de către D.J.C. Braşov, pentru lucrările: (conform cu Certificatul de urbanism nr. xxxx – se va completa titlul complet) , în baza proiectului nr. , faza S.F. D.A.L.I. D.T.A.C. D.T.A.C. + D.T.A.D. D.T.A.D. P.T. P.U.G. P.U.Z. P.U.D. Consultare , elaborat de ,

Imobilul este situat în municipiul/oraşul/comuna , satul , str. , nr. , CF/nr. CAD . , judeţul Brașov.

*Înscris în Lista Monumentelor Istorice cu codul: ,

*Se vor marca piesele anexate. Cu excepția pieselor marcate cu sintagma „după caz”, toate piesele menționate trebuie anexate în mod obligatoriu pentru ca solicitarea să fie luată în considerare. Se va bifa conform documentelor disponibile - Fișiere acceptate: .jpg, .docx, .pdf, .png (25MB / fișier)

Subsemnatul(a) domiciliat în , posesor al BI/CI, seria , nr , cunoscând sancțiunile prevăzute de dispozițiile art. 292 din Codul Penal privind infracțiunea de fals în declarații, declar pe propria răspundere că datele, informațiile și înscrisurile prezentate D.J.C. Brașov sunt conforme realității şi mă angajez să respect avizul şi documentaţia aferentă vizată spre neschimbare.

Data:

Semnatură:

Trimite cererea